Szlachetne zdrowie

Po telefonie od jednego z czytelników NGP poprosiliśmy dyrektora Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa Targówek Marcina Jakubowskiego o informacje, dotyczące usług medycznych dla mieszkańców Targówka.

Dlaczego pacjenci tak długo muszą czekać na wizytę u lekarza?

Najkrótszą i najprostszą odpowiedzią na to pytanie jest zbyt mały kontrakt przyznawany przez NFZ, zbyt niska wycena świadczeń realizowanych w ramach kontraktu NFZ i zbyt mała ilość lekarzy na rynku pracy.

Rozwinę tę odpowiedź na przykładzie funkcjonującej w strukturach przychodni przy ul. Poborzańskiej poradni okulistycznej. Zatrudniamy tam obecnie 4 lekarzy. Kontrakt miesięczny tej poradni to 28 000 zł. Do końca sierpnia zrealizowaliśmy świadczenia za kwotę 61 000 zł, wyższą niż wartość kontraktu styczeń-sierpień. Mówiąc inaczej, mamy w tej poradni „nadwykonania” w kwocie 61 000 zł. Gdyby te 61 000 zł przesunięto nam do kontraktu, moglibyśmy za te pieniądze zatrudnić kolejnego okulistę, który przyjmowałby jeszcze większą liczbę pacjentów. Szans na to nie ma, więc pacjentów przyjmowanych jest mniej, a kolejki są długie.

Druga kwestia to wielkość wyceny świadczeń. Te 28 000 zł miesięcznie to około 2947 punktów miesięcznie po 9,5 zł (tyle płaci NFZ). Podstawowa wizyta, bez badań diagnostycznych to 3,5 pkt, czyli za taką 15-minutową wizytę dostajemy od NFZ 33,25 zł. Jeżeli porada lekarska wiąże się ze zleceniem badania, to wycena takiej wizyty wynosi średnio 95 zł, przy czym samo badanie kosztuje średnio około 30 zł. Także porównując to z ceną wizyty w prywatnym gabinecie okulistycznym, gdzie ceny zaczynają się od 100 zł za samą konsultację bez dodatkowych kosztów badań, wyraźnie widać, jaka przepaść dzieli wycenę świadczeń publicznych i wartość rynkową tej samej usługi. To w prosty sposób przekłada się na zainteresowanie pracą w publicznym podmiocie przez lekarzy. Gdyby wycena świadczeń była wyższa, moglibyśmy zaproponować lekarzom wyższe wynagrodzenia, przez to ich większe zainteresowanie pracą, a to przełożyłoby się na skrócenie czasu oczekiwania na wizytę.

Ostatnia kwestia związana jest ze zbyt małą liczbą lekarzy na rynku pracy. Zakładając, że któryś z zatrudnionych przez nas lekarzy zachoruje, trafi do szpitala i musi być poddany długiej rekonwalescencji (taki przypadek mamy obecnie w poradni rehabilitacyjnej przy ul. Remiszewskiej) poszukujemy zastępstwa na czas choroby. Ponieważ system wynagradzania lekarzy za granicą jest atrakcyjniejszy niż w naszym kraju, wielu lekarzy po prostu emigruje. Po drugie, zbyt mała ilość miejsc na specjalizacjach powoduje, że niewielu potencjalnych kandydatów do pracy trafia w ogóle po studiach na rynek pracy. Proces kształcenia jest długi i kosztowny, więc w tej kwestii rozwiązanie problemu wydaje mi się najbardziej oddalone w czasie.

Według jakich zasad ustala się kontrakty z NFZ?

W tej kwestii obowiązują przepisy regulujące zasady przeprowadzania konkursów ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez podmioty (publiczne i prywatne), które chcą korzystać ze środków publicznych. Przeprowadzanym przez NFZ konkursom towarzyszy zawsze wiele kontrowersji. Powodem tego są - według mnie - niejasne przepisy, źle skonstruowane kryteria i różne rozwiązania towarzyszące konkursom w różnych zakresach świadczeń. Podam przykład. W zakresie stomatologii dla dorosłych w ostatnim konkursie oceniane były oddzielnie oferty podmiotów z terenu dzielnicy Targówek, każdej innej dzielnicy Warszawy i oddzielnie gmin podwarszawskich. Natomiast już w zakresie konkursu na stomatologię dziecięcą zastosowano jeden wspólny obszar, na który składały się wszystkie dzielnice Warszawy i gminy podwarszawskie. To spowodowało, że przez około roku na terenie trzech dzielnic (Białołęki, Targówka i Pragi Północ) był tylko jeden gabinet przyjmujący dzieci w ramach kontraktu z NFZ. Ponieważ w ostatnim ogłoszonym konkursie udało nam się odzyskać kontrakt, możemy zaoferować usługi stomatologii dziecięcej również w naszym gabinecie przy ul. Tykocińsiej 34. Kolejnym kuriozum, z którym spotykamy się w czasie konkursów, jest brak dodatkowych punktów za świadczenie usług w tym samym zakresie w kilku przychodniach. Proszę sobie wyobrazić, że nasze oferty na stomatologię z Tykocińskiej, Poborzańskiej, Łojewskiej i Rembielińskiej tak naprawdę rywalizują nie tylko z ofertami innych podmiotów, ale również ze sobą nawzajem.

Efektem tego było obniżenie kontraktu w stosunku do naszej oferty we wszystkich ww. przychodniach poza Poborzańską, gdzie mamy pantomogram, co podniosło wartość tej oferty. Gdybyśmy przenieśli wszystkie nasze poradnie stomatologiczne do tego jednego budynku, to zapewne sumaryczny kontrakt dla nas byłby wyższy, choć wtedy zostalibyśmy posądzeni o ograniczanie dostępności dla pacjenta z uwagi na to, że mieszkaniec Targówka musiałby jechać do poradni na Bródno, choć do tej pory korzystał ze stomatologa np. na ul. Tykocińskiej. Takich absurdalnych „drobiazgów” jest o wiele więcej i to niewątpliwie utrudnia nam funkcjonowanie.

Czy były czynione starania o zwiększenie kontraktów i jak zmienia się sytuacja z kontraktami w ubiegłych latach?

Tego typu wnioski wysyłamy do NFZ co kwartał, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Raz na kwartał możemy wnioskować o przesunięcie do 20% kontraktu w ramach „nadwykonań”. Niezależnie od tego na koniec okresu rozliczeniowego (kiedyś było to pół roku, obecnie rok) wysyłamy wniosek o wypłatę „nadwykonań” wraz ze zwiększeniem kontraktu do wysokości kontraktu zeszłorocznego i zrealizowanych świadczeń ponad ten limit. Bardzo rzadko i w niewielu zakresach te postulaty są akceptowane przez NFZ. Gdybyśmy analizowali kontrakt SZPZLO Warszawa Targówek na przestrzeni ostatnich 4 lat, to trzeba zauważyć tendencję wzrostową. Jednak daleko mu do naszych wniosków, możliwości lokalowych, składanych próśb i przede wszystkim oczekiwań naszych pacjentów.

Czy pacjenci są przypisani do jednej przychodni, czy mogą korzystać z usług innej, by szybciej się dostać do lekarza?

W Polsce nie ma rejonizacji jeżeli chodzi o świadczenia medyczne. Także zarówno w ramach lekarza pierwszego kontaktu, jak i lekarzy specjalistów, psychiatrów, rehabilitantów, stomatologów i innych rodzajów świadczeń, można poszukiwać lekarza w dowolnym mieście w kraju. Pomocne w poszukiwaniu najkrótszej kolejki będą dane zamieszczone na stronach Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Wszystkie podmioty z Mazowsza raportują czas oczekiwania na wizytę do lekarza, a NFZ porównuje te dane i publikuje na swojej stronie. W przypadku lekarza pierwszego kontaktu pacjenci zapisują się do konkretnego zoz-u i w ramach tego podmiotu mogą korzystać z usług wszystkich zatrudnionych tam internistów lub pediatrów. W tym celu w SZPZLO Warszawa Targówek uruchomiliśmy centrum obsługi pacjenta, gdzie dzwoniąc pod jeden numer telefonu nasi pacjenci uzyskują najbliższy termin u lekarza rodzinnego we wszystkich naszych poradniach.

Czy dla najbardziej potrzebujących możliwe byłoby uruchomienie usług powyżej kontraktu, jako „nadwykonania” lub odpłatnej wizyty, bez długiego czekania?

Po pierwsze, proces wykonywania świadczeń ponad limit kontraktu, czyli „nadwykonań” nigdy nie był, nie jest i nie będzie w SZPZLO Warszawa Targówek związany z większą lub mniejszą potrzebą uzyskania pomocy lekarskiej. Na dzień 01.09.2016 wartość „nadwykonań” wynosi ponad 400 000 zł i z miesiąca na miesiąc rośnie. Jako publiczny podmiot jesteśmy świadomi, że to na nas spoczywa ciężar i odpowiedzialność pomocy bogatszym i biedniejszym, młodszym i starszym, lepiej i gorzej odnajdującym się w realiach życia codziennego mieszkańcom Warszawy. Ta myśl towarzyszy działalności publicznych podmiotów w całej Warszawie. Dlatego wielkość „nadwykonań” jest w mojej ocenie pochodną dużych potrzeb mieszkańców Warszawy i zbyt niskich kontraktów przyznawanych przez NFZ, a nie stanu zdrowotnego pacjenta.

Możliwość udzielania świadczeń odpłatnych w publicznych podmiotach była zawsze, z tym, że w bardzo ograniczonym zakresie. Dzięki rozsądnej polityce Biura Polityki Zdrowotnej Miasta Stołecznego Warszawy i współpracy z Radą Społeczną SZPZLO Warszawa Targówek prowadzimy obecnie proces utworzenia niezależnego przedsiębiorstwa, które w ramach dotychczas prowadzonej działalności, jednak niezależnie od posiadanego kontraktu, będzie umocowane do udzielania świadczeń komercyjnych. Moim zdaniem, wpłynie to znacząco na zwiększenie naszej konkurencyjności, a dzięki dodatkowym środkom finansowym będziemy mogli zwiększyć dostępność do świadczeń medycznych (chociażby poprzez zakup aparatury, remonty, zatrudnienie lekarzy) w ramach kontraktu z NFZ. Mam nadzieję, że uda nam się dotrzeć z tym przekazem do tych mieszkańców Warszawy, którzy już dziś korzystają z prywatnej służby zdrowia, płacąc za wizytę ze swojej kieszeni. Wybierając naszą ofertę otrzymają taniej świadczenie dokładnie na takim samym lub wyższym poziomie i jednocześnie ze świadomością, że wspomagają wszystkich naszych pacjentów korzystających z kontraktów NFZ, a nie stan konta prywatnego przedsiębiorcy.

Co można zrobić dla poprawy działania przychodni SZPZLO Warszawa Targówek?

To pytanie jest tak obszerne, jak stan służby zdrowia w naszym kraju. Problemy, z którymi spotykają się nasi pacjenci, mają dwojaki charakter. Jedna ich część to problemy charakterystyczne dla całego systemu opieki zdrowotnej i na nie trudno będzie znaleźć rozwiązanie tylko na terenie dzielnicy i wyłącznie dla SZPZLO Warszawa Targówek. Natomiast druga część problemów ma związek z funkcjonowaniem naszych przychodni, pracą naszego personelu i - co równie ważne - świadomością naszych pacjentów. W tym wymiarze istotne jest permanentne poprawianie naszych usług, kontrolowanie realizacji kontraktu i współpraca z naszymi pacjentami. Cenię sobie kontakt bezpośredni z nimi, nawet jeżeli jest on związany z pretensjami i problemami. Przykro mi, że do większych czy mniejszych zaniedbań dochodzi. Wierzę jednak, że jest to dla nas szansa na poprawę procedur, co w perspektywie pozytywnie wpływa na funkcjonowanie każdej z przychodni osobno i zoz-u jako całości.

Gdzie na Targówku są prywatne przychodnie?

Ponieważ nie jest moją rolą reklamowanie innych placówek, odpowiadając na to pytanie ograniczę się do informacji, że jest ich około 10. Ich wykaz mieszkańcy mogą znaleźć na stronie NFZ i Urzędu Dzielnicy Targówek.

Czy jest szansa, by manifestacja pracowników służby zdrowia 24 września, poprawiła dostęp, skróciła czas oczekiwania pacjentów na wizytę u lekarza?

Oczywiście nie bezpośrednio i oczywiście nie w najbliższym, oczekiwanym przez pacjentów terminie. Długofalowo być może tak, choć sama manifestacja i czas oczekiwania na wizytę do lekarza nie mają żadnego bezpośredniego przełożenia. Celem manifestacji było zwiększenie wynagrodzenia dla zawodów okołomedycznych. Po przyznaniu pielęgniarkom i położnym tzw. Zembalowego (400 zł brutto – brutto wypłacane we wrześniu przez 4 kolejne lata) naturalnym było, że o taką samą w skutkach regulację (choć niekoniecznie w tej samej kwocie i wypłacanej w tej samej formie) upomną się inni pracownicy służby zdrowia. Uznaję te postulaty za jak najbardziej uzasadnione i szczerze dziwię się, że Ministerstwo Zdrowia decydując się na kontynuację wypłaty „Zembalowego” nie utworzyło natychmiast po zeszłorocznych wyborach podobnego programu dla rehabilitantów, ratowników medycznych, lekarzy rezydentów, laborantów i innych pracowników zawodów okołomedycznych. Co więcej, obawiam się, że przedstawiciele tych zawodów nie znajdując zrozumienia w Ministerstwie Zdrowia będą oczekiwać takich regulacji od swoich pracodawców. Przy braku zwiększenia kontraktów i wyceny udzielanych świadczeń przez NFZ, o których mówiłem na samym początku, może to paradoksalnie wpłynąć na wydłużenie kolejek, a nie ich skrócenie. Ze swojej strony mogę zapewnić, że będziemy robili wszystko, żeby tak się nie stało.